We Pledge Campaign - Kozhikode Ophthalmic Society

Name (പേര്)*

Age (വയസ്സ്)*

Gender (ലിംഗഭേദം)*

Blood Group (രക്ത ഗ്രൂപ്പ്)*

Phone Number (ഫോൺ നമ്പർ)*

State (സംസ്ഥാനം)*

District (ജില്ല)*

Name of a family member (ബന്ധുവിന്റെ പേര്)*

Relationship with the donor (നേത്രദാതാവുമായുള്ള ബന്ധം)*

Phone Number of family member (ബന്ധുവിന്റെ ഫോൺ നമ്പർ)*

On submitting this form you accept that you have willingly given the consent to donate your eyes after your death to any eye bank in Bharat through this form. Your eyes can be used for transplantation or research.

ഈ ഫോം സമർപ്പിക്കുന്നതിലൂടെ മരണശേഷം ഭാരതത്തിലെ ഏതെങ്കിലും ഒരു നേത്ര ബാങ്കിലേയ്ക്ക് താങ്കളുടെ കണ്ണുകൾ ദാനം ചെയ്യാനുള്ള താങ്കളുടെ സമ്മതം പൂർണ്ണ അറിവോടെ നൽകുന്നു. താങ്കളുടെ കണ്ണുകൾ മറ്റൊരാൾക്ക് നൽകുവാനോ ഗവേഷണ ആവശ്യങ്ങൾക്കോ ഉപയോഗിക്കപ്പെടാം.

Eye Donation Pledge Form